Portes ouvertes
Urgences
Prendre rendez-vous en ligne
Logo carré de Réso.ne couleurs

Demande de prestations à la polyclinique

Centre médical

Patient

Nom *
Prénom *
Date de naissance *
Sexe *
Adresse *
NPA / Localité *
Téléphone portable *
Format international conseillé, ex. +41 79 123 45 67
Téléphone privé
Format international conseillé, ex. +41 79 123 45 67

Motif de la demande

Merci de joindre un courrier complémentaire si nécessaire.

Le patient sera convoqué par RESO.NE

Allergies

Traitement médicamenteux

Nombre de doses
Durée
Unité
Dose
Cycle n°
Dose
Cycle n°
Dose (g/kg)
Dose (mg)
Dose (g/kg)
Dose (g/kg)
Dose (mg)
Hb (g/l)
Ferritine (µg/l)
Molécule
Dosage
Durée
Molécule
Dosage
Durée
Nom du médicament
Voie d'administration
Accord assurance *

Geste technique

Délai souhaité

Demandeur

Date *
Prénom du médecin *
Nom du médecin *
Téléphone
Format international conseillé, ex. +41 79 123 45 67